天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法
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第一條 為加強門診特殊病種的管理，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊病種是指(以下簡稱特殊病種)：
(一)腎透析治療、腎移植術后抗排異治療;
腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結腸透析療法。
腎移植術后抗排異治療，是指腎移植術后，為保證腎臟成活而做的必要治療。
(二)癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;
癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。
(三)糖尿病;
(四)肺心病;
(五)紅斑狼瘡;
(六)偏癱;
偏癱，特指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側肢體運動功能障礙。
(七)精神病。
精神病，專指精神分裂癥，情感性障礙、意向控制障礙(如縱火癖)。需經市精神病專科醫(yī)院或其認可的醫(yī)院(專科)的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師認定。
第三條 參保人員患特殊病在門診就醫(yī)按住院對待，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第四條 特殊病種的分類和支付標準：
Ⅰ類：腎透析治療、腎移植術后抗排異治療;癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療。
統(tǒng)籌基金起付標準為本市上年度職工年平均工資的10%;起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付標準職工為85%，退休人員為90%，建國前參加革命工作老工人為95%。
Ⅱ類：糖尿病;肺心病;紅斑狼瘡;偏癱;精神病。
統(tǒng)籌基金起付標準為本市上年度職工年平均工資的20%;起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付標準職工為85%，退休人員為90%，建國前參加革命工作老工人為95%。
第五條 下列項目由統(tǒng)籌基金支付：
(一)腎透析治療
因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結腸透析治療;電解質、乙肝病毒標志物、肝(腎)功能、血(尿)常規(guī)檢查;降血壓藥、促紅細胞生成類藥物。
(二)腎移植術后的抗排異治療
免疫抑制劑、降血壓藥、胃粘膜保護劑以及因免疫制劑引起的白細胞減少而用的升白細胞藥物;腎穿刺、環(huán)孢素濃度測定、B超、彩色多譜勒、肝(腎)功能、血(尿)常規(guī)檢查。
(三)癌癥病人的門診放療
癌癥放射治療、放療期間必須的支持療法及全身或局部反應的對癥處理;X線檢查、肝(腎)功能、血(尿)常規(guī)檢查。
放療的放射源包括：放射性同位素;X線治療機、后裝治療、各類加速器。
放療的照射包括：外照射、近距離照射、內用同位素。
(四)癌癥的門診化療。
癌癥化療(全身、局部)、化療期間必須的支持療法、化療后局部或全身反應的對癥處理;X線檢查、肝(腎)功能、血(尿)常規(guī)檢查。
癌癥的門診化療必須在二級以上醫(yī)院進行。
(五)癌癥病人的鎮(zhèn)痛治療
鎮(zhèn)痛藥物(口服、注射)、止痛泵(PCA)、各類神經阻滯除痛法(如：椎管神經阻滯術、腰叢神經阻滯術)、中藥、針灸。
(六)肺心病
抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑、利尿劑、強心劑、血管擴張劑、減輕右室前后負荷及改善左室功能的藥物、腎上腺皮質激素、降低血粘度及防治并發(fā)癥藥物、鎮(zhèn)咳劑、平喘劑、中藥;血氣分析、電解質、心電圖、胸部X線檢查;持續(xù)低濃度給氧、氣管插管、機械呼吸器。
(七)糖尿病
胰島素、口服降糖藥、中藥;血糖、尿糖、血(尿)常規(guī)檢查。
(八)紅斑狼瘡(盤狀紅斑狼瘡、系統(tǒng)紅斑狼瘡)
皮質類固醇激素(內用、外用)、免疫抑制劑、免疫增強劑、中藥、血漿交換療法、透析治療。
(九)偏癱
降低顱內壓、控制高血壓的治療;腦代謝活化劑、溶栓、抗凝、血管擴張劑、鈣拮抗劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、退熱劑、針灸、中藥。
(十)精神病
抗精神病類藥、抗躁狂類藥、抗抑郁類藥、抗焦慮類藥、中藥、針灸。
第六條 特殊病種門診醫(yī)療費用由用人單位統(tǒng)一向社會保險經辦機構申請結算。Ⅰ類門診特殊病種按月結算，Ⅱ類門診特殊病種按季度結算。
第七條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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