仲裁調(diào)解協(xié)議書

時間：2024-07-09 08:06:26 仲裁協(xié)議書

仲裁調(diào)解協(xié)議書范文

　　在當(dāng)下社會，協(xié)議使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的仲裁調(diào)解協(xié)議書范文，希望能夠幫助到大家。

仲裁調(diào)解協(xié)議書范文

　　申請人：_________，男，漢族，_________年6月7日出生，住_________省_________縣_________鎮(zhèn)_________村_________號，系死者_(dá)________之子。

　　被申請人：_________公司。

　　法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬_________與被申請人存在勞動關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為_________于20xx年7月3日在_________省_________市_________路_________鎮(zhèn)_________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證_________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________被申請人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

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