糾紛調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間：2022-10-01 06:09:19 協(xié)議書

糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　糾紛調(diào)解協(xié)議書【1】

糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。

　　被申請人某單位

　　法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。

　　委托代理人***，男，該院**科科長，代理權(quán)限為特別授權(quán)。 **市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于**年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。

　　調(diào)解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個(gè)簡短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。

　　在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、申請人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請人承擔(dān)。二、被申請人一次性補(bǔ)償申請人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi))。

　　三、申請人自愿放棄其它請求事項(xiàng)，雙方無其它爭議。

　　四、本調(diào)解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié)，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。

　　六、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。

　　申請人簽名：被申請人簽名：

　　調(diào)解員：簽名：

　　糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本【2】

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方(患方)：____________

　　患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

　　患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_______________________________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___律師事務(wù)所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

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