職工傷亡事故調查報告書
1、企業詳細名稱： 地址： 電話：
2、經濟類型： 國民經濟行業： 隸屬關系： 直接主管部門：
3、事故發生時間： 年 月 日 班 時 分
4、事故地點：
5、事故類別：
6、事故原因： 其中直接原因：
7、事故嚴重級別：
8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因
9、本次事故損失工作日總數：
10、本次事故經濟損失（元）； 其中直接經濟損失（元）；
11、事故詳細經過；
12、事故原因分析；
13、預防事故重復發生的措施；
14、事故責任分析和責任者處理意見；
15、附件（事故現場照片、傷亡者照片、技術鑒定等資料） 負責人：
16、參加調查人員；
制表人： 填表日期： 年 月 日
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