深圳市保健對象醫(yī)療保險費用管理辦法
導(dǎo)語： 醫(yī)療保險費是由職工、單位和國家按一定的繳費比例三方共同出資而形成的。下面是小編收集的深圳市保健對象醫(yī)療保險費用管理辦法，歡迎閱讀。
第一條 本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險單位的保健對象(含離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人，下同)，未參保單位的保健對象不適用本辦法。
第二條 保健對象分為一級和二級，具體劃分條件和范圍由市保健委員會統(tǒng)一制定。保健對象的審批確定、醫(yī)療速診證的發(fā)放、醫(yī)療保健待遇的落實，由市保健辦負責(zé)。
市社會保險管理局(以下簡稱市社保局)電腦中心負責(zé)將市保健辦審批確定的保健對象及其信息資料，與市、區(qū)各約定醫(yī)療單位及市保健辦實時聯(lián)網(wǎng);制證中心按市保健辦的要求負責(zé)醫(yī)療速診證的制作。
第三條 離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，不設(shè)個人醫(yī)療帳戶，醫(yī)療費用實行單獨管理、單獨建帳，其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，各約定醫(yī)療單位在查驗其醫(yī)療速診證后全部予以記帳，由市社保局從基本醫(yī)療保險共濟基金專戶統(tǒng)一支付，超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的費用，由其原繳費渠道補繳，劃回共濟基金專戶。
第四條 一級保健對象(含在職和退休)的基本醫(yī)療共濟基金，由市社保局劃撥給市保健辦直接管理。在門診的基本醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶支付。個人帳戶用完以后發(fā)生的合理門診費用、門診特殊檢查治療和住院費用，由各約定醫(yī)院驗證后單獨記帳，直接同市保健辦定期結(jié)算。超出基本醫(yī)療保險范圍的費用，由市保健辦核實、匯總后向市財政局專項報告，經(jīng)審定后支付。
第五條 二級保健對象(含在職和退休)在門診的基本醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶支付;住院的基本醫(yī)療費用由各約定醫(yī)療單位驗證后個人自付現(xiàn)金10%(退休人員自付現(xiàn)金5%)，其余部分予以記帳。
二級保健對象的個人醫(yī)療帳戶用完后，在門診發(fā)生的合理醫(yī)療費用和住院時超出基本醫(yī)療保險范圍的費用，由本人先墊付現(xiàn)金，然后憑本人醫(yī)療速診證、門診或住院病歷復(fù)印件和有效費用單據(jù)，按如下辦法處理：
(一)屬市財政負擔(dān)基本醫(yī)療保險費用的保健對象，由其所在單位指派專人，每月下旬到市保健辦審核報銷。
(二)屬區(qū)財政負擔(dān)基本醫(yī)療保險費用的保健對象由各區(qū)財政報銷，也可委托市保健辦代辦。
(三)屬自籌基本醫(yī)療保險費用的事業(yè)單位的保健對象，由所在單位根據(jù)自己的實際情況適當解決。
第六條 企業(yè)保健對象(含在職和退休)屬基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的費用由市社保局支付;超出基本醫(yī)療保險范圍的費用，由所在企業(yè)自主決定處理辦法，財政和社保部門不予負擔(dān)。
破產(chǎn)企業(yè)的退休保健對象，暫按以下辦法處理：個人帳戶用完后在門診發(fā)生的合理醫(yī)療費用和住院時超出基本醫(yī)療保險范圍的費用，由本人先墊付現(xiàn)金，然后憑本人醫(yī)療速診證、門診或住院病歷復(fù)印件和有效費用單據(jù)，經(jīng)市社保局醫(yī)療保險處或分局醫(yī)療保險科審核后，從基本醫(yī)療共濟基金中報銷(報銷時需附上市政府或市中級人民法院批準該企業(yè)破產(chǎn)的文件復(fù)印件)。
第七條 需明確的幾個具體問題：
(一)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用是指按深府(1996)122號文，以及市社保局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)深圳市基本醫(yī)療保險九個管理辦法的通知》(深社保(1996)62號文)的有關(guān)規(guī)定允許報銷的費用。
(二)按規(guī)定允許報銷的基本醫(yī)療保險范圍的費用，其年度累計支付總額(不含個人帳戶)必須封頂。在目前經(jīng)濟條件下，年度累計支付總額最高為7萬元。累計7萬元及以下的，按核定的實際數(shù)額由市社保局支付;
累計超過7萬元的，按國務(wù)院有關(guān)精神和本市有關(guān)規(guī)定，分別由其繳費渠道和個人支付。須由個人支付的費用，另行制定細則。細則出臺前，該部分費用仍由其繳費渠道支付。
(三)所有保健對象都要樹立節(jié)約觀念，自覺抑制不合理的醫(yī)療開支。
醫(yī)療速診證不得轉(zhuǎn)借他人使用，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，停止報銷其醫(yī)療費用。
(四)保健對象未經(jīng)市社保局或市保健辦批準而自行轉(zhuǎn)往非約定醫(yī)院診治，在非約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，以及自請醫(yī)生、自購藥品等費用，一律不予報銷。
(五)保健對象需在門診作特殊檢查治療，或門診、住院確需使用基本用藥目錄以外的治療性貴重藥品時，憑主診醫(yī)師開具的申請單或病歷、處方，送市社保局醫(yī)療保險處或市保健辦審批。未經(jīng)批準的，其費用不予報銷。
(六)市保健辦于年度終結(jié)一個月內(nèi)，根據(jù)上年度保健對象醫(yī)療基金的決算情況和本年度醫(yī)療基金預(yù)測，按照收支平衡原則，編制保健對象本年度醫(yī)療基金預(yù)算草案，報市財政局審核后執(zhí)行。
(七)由市、區(qū)財政負擔(dān)基本醫(yī)療費用的保健對象，其超出基本醫(yī)療保險范圍并由繳費渠道支付的費用，分別由市、區(qū)財政部門預(yù)留資金，并按實際發(fā)生額及時劃撥，以保證報銷的開支。
第八條 本辦法由市社會保險管理局負責(zé)解釋。
第九條 本辦法從1998年1月1日起執(zhí)行。
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